Coil retriever a endovaskulárna liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody

Endovaskulárna liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody patrí medzi najvýznamnejšie pokroky v terapii pacientov s uzáverom veľkej mozgovej tepny. Jej cieľom je čo najrýchlejšie obnoviť prietok krvi v ischemizovanom úseku mozgu, odstrániť krvnú zrazeninu a obmedziť rozsah trvalého poškodenia nervového tkaniva.

V oblasti endovaskulárnej liečby ischemickej cievnej mozgovej príhody sa používanie stent retrieverov a coilov stalo čoraz rozšírenejším. Účinné zavedenie a presné umiestnenie týchto pomôcok sú však nevyhnutné na dosiahnutie úspešného výsledku.

Význam mechanickej reperfúzie pri ischemickej cievnej mozgovej príhode

Pozícia endovaskulárnej liečby mozgových infarktov sa publikáciou piatich veľkých randomizovaných štúdií významne zmenila a upevnila. Štúdie ESCAPE, MR CLEAN, EXTEND IA, SWIFT PRIME, REVASCAT preukázali vyššie percento rekanalizácií a lepšie klinické výsledky v skupine trombektómií oproti farmakologickej liečbe.

Ischemická cievna mozgová príhoda sa vyskytuje, keď krvná zrazenina alebo iný materiál, ako je napr. plak či tukové látky, zablokuje artériu v mozgu. Krvné cievy prenášajú krv, kyslík a živiny po celom tele a do mozgu. Ak sa do mozgu nedostáva krv a kyslík, nefunguje správne.

V závislosti od závažnosti cievnej mozgovej príhody a postihnutej oblasti mozgu môže dôjsť k strate mozgovej funkcie alebo úmrtiu. Ischemická cievna mozgová príhoda je najčastejším typom cievnej mozgovej príhody, pričom predstavuje 87 % prípadov cievnych mozgových príhod.

„Potvrdenie extraktora Trevo Retriever udelené FDA efektívne štvornásobne zvýšilo časové okno na liečbu z 0 - 6 hodín na 0 - 24 hodín od začiatku príznakov. Napriek tomu stále záleží na každej minúte, pretože čím skôr sa u daného pacienta obnoví prietok krvi do mozgu, tým nižší bude výsledný rozsah permanentného poškodenia mozgu.“

Čo je coil retriever a akú úlohu majú mikrokatétre

Mikrokatétre sú tenké trubičky, ktoré možno použiť v rôznych oblastiach medicíny. V neurointervenčnej chirurgii sa využívajú pri výkonoch, ktoré zahŕňajú stent retrievery a coily.

Mikrokatétrová pomôcka je ľahká, má veľmi malé rozmery a je vyrobená z biokompatibilného materiálu, ktorý minimalizuje možnosť odmietnutia imunitným systémom organizmu. Prvé mikrokatétre boli uvedené v 80. rokoch 20. storočia a zvyčajne boli tuhé a ťažko navigovateľné.

Stent retriever je zdravotnícka pomôcka malých rozmerov v tvare stentu, ktorá je pripojená k tenkému drôtu. Počas minimálne invazívnej procedúry, ktorá využíva röntgenové žiarenie, lekár posúva extraktor z femorálnej artérie, ktorá je umiestnená v hornej časti nohy, do zablokovanej krvnej artérie v mozgu.

Extraktor je určený na zachytenie krvnej zrazeniny a jej odstránenie z tela. Mikrokatéter umožňuje dopraviť endovaskulárny systém do blízkosti uzáveru a následne umožňuje presné zavedenie a umiestnenie pomôcky v postihnutej cieve.

Vhodné použitie mikrokatétra, vodiaceho drôtu a retrievra je rozhodujúce najmä pri zložitých uzáveroch, pri nepriaznivej anatomickej situácii a pri potrebe šetrnej navigácie cez mozgové tepny.

Výhody mikrokatétrov pri použití stent retrieverov a coilov

Minimálne invazívny prístup

Jednou z najvýznamnejších výhod používania mikrokatétrov pri stent retrieveroch a coile je ich neinvazívnosť. Malé rozmery, flexibilita a navigovateľnosť týchto pomôcok umožňujú minimálnu invazivitu, čo prispieva k rýchlejšiemu zotaveniu a znižuje riziko komplikácií.

Presnejšia lokalizácia a umiestnenie pomôcky

Mikrokatétre umožňujú presnejšie určiť miesto postihnutia. Štíhly a flexibilný dizajn týchto pomôcok umožňuje lekárovi navigovať krvnými cievami s väčšou presnosťou a znižuje riziko poškodenia okolitých tkanív.

Rýchlejšie zotavenie

Použitie mikrokatétrov pri stent retrieveroch a coile prispieva k rýchlejšiemu zotaveniu a hojeniu. Keďže ide o minimálne invazívne výkony, pacienti pociťujú menšiu traumu, menšiu bolesť a nižšie riziko komplikácií.

Vysoká úspešnosť

Mikrokatétre pre stent retriever a coil preukázali v neurointervenčných prípadoch vysokú úspešnosť v porovnaní s tradičnými chirurgickými postupmi. Mikrokatétrová chirurgia je pre pacientov menej traumatizujúcou možnosťou a ponúka vysokú mieru úspešných výsledkov.

Priebeh endovaskulárneho výkonu

Endovaskulárna liečba sa vykonáva pomocou zobrazovania využívajúceho röntgenové žiarenie. Lekár zavádza katétrový systém cez cievny prístup a naviguje ho až k uzáveru v mozgovej tepne.

V rokoch 2014 - 2015 bolo liečených 55 pacientov s akútnym mozgovým infarktom mechanickou reperfúziou - 2-krát radiálnym, 1-krát ulnárnym a inak femorálnym prístupom.

Trevo Retriever je zdravotnícka pomôcka malých rozmerov v tvare stentu, ktorá je pripojená k tenkému drôtu. Počas minimálne invazívnej procedúry lekár posúva extraktor z femorálnej artérie do zablokovanej krvnej artérie v mozgu.

Po zavedení do oblasti trombu sa retriever používa na zachytenie krvnej zrazeniny. Následným vytiahnutím systému sa zrazenina odstráni a prietok krvi v tepne sa môže obnoviť.

Potvrdenie uzáveru cievy bolo v 45,5 % prípadov vykonané CT angiografickým vyšetrením a u 54,5 % pacientov digitálnou subtrakčnou angiografiou.

Klinický súbor a charakteristika pacientov

Cieľom bolo zhodnotenie vlastného súboru neurologických pacientov, ktorí podstúpili endovaskulárnu liečbu na intervenčnom kardiologickom pracovisku v priebehu posledných 2 rokov.

V rokoch 2014 - 2015 bolo liečených 55 pacientov s akútnym mozgovým infarktom mechanickou reperfúziou. Priemerné NIHSS pri prijatí bolo 18 bodov, s rozsahom 12 - 25 bodov.

Lokalizácia uzáverov

Miestom uzáveru bol M1 úsek arteria cerebri media u 36,3 % pacientov, „obrátená“ L oklúzia u 27,3 %, uzáver vo vertebrobazilárnej cirkulácii u 27,3 % a T oklúzia u 9,1 % pacientov.

Až tretina pacientov mala dvojetážové postihnutie, teda kombinovaný uzáver arteria carotis interna a arteria cerebri media.

Intravenózna trombolýza a mechanická trombektómia

Intravenóznou trombolýzou bolo iniciálne liečených 81,8 % pacientov. Pri uzávere veľkej mozgovej tepny však samotná farmakologická liečba nemusí viesť k dostatočne rýchlej a účinnej rekanalizácii.

Mechanická reperfúzia umožňuje odstrániť trombus priamo z postihnutej tepny. Endovaskulárna liečba tak dopĺňa farmakologický prístup a pri vhodne vybraných pacientoch môže zvýšiť pravdepodobnosť obnovenia prietoku krvi.

Zavedením systematickej endovaskulárnej liečby mozgových infarktov a urýchlením logistiky sa u pacientov s oklúziou veľkej mozgovej tepny dosahuje rýchlejšia a úspešnejšia rekanalizácia v porovnaní s predchádzajúcim obdobím.

Čas do punkcie a rekanalizácie

Priemerný čas punkcie od vzniku iktu bol v prednej cirkulácii 150 minút, s rozsahom 60 - 350 minút. Priemerný čas do rekanalizácie bol 213 minút, s rozsahom 125 - 415 minút.

„24-hodinová indikácia vytvára časové okno na liečbu pacientov, u ktorých by predtým cievna mozgová príhoda pokročila do takej miery, že by všetko mozgové tkanivo v okolí postihnutých artérií odumrelo, čoho dôsledkom by bol život so závažným postihnutím.“

Až doteraz sa mechanické pomôcky na trombektómiu podobné extraktoru Trevo Retriever schvaľovali na použitie do šiestich hodín od nástupu symptómov - dôsledkom bolo, že značná časť populácie pacientov s cievnou mozgovou príhodou nebola vhodná na poskytnutie liečby.

Extraktor Trevo Retriever od spoločnosti Stryker získal označenie CE ako liečba prvej voľby u pacientov trpiacich náhlou ischemickou cievnou mozgovou príhodou do 24 hodín od nástupu symptómov, pričom sa časové okno na liečbu zvýšilo o 18 hodín.

Rozšírené časové okno neznamená, že možno odkladať liečbu. „Napriek tomu stále záleží na každej minúte, pretože čím skôr sa u daného pacienta obnoví prietok krvi do mozgu, tým nižší bude výsledný rozsah permanentného poškodenia mozgu.“

Úspešnosť rekanalizácie a klinické výsledky

Endovaskulárnou liečbou sa dosiahla rekanalizácia mozgových tepien u 71,5 % pacientov na úrovni TICI 2b - 3.

Hemoragická transformácia typu PH 2 bola zaznamenaná jedenkrát. U jedného pacienta došlo k rozvoju expanzívnej ischémie.

Na siedmy deň došlo k priemernému zlepšeniu NIHSS na 9,7 bodu, s rozsahom 1 - 22 bodov.

Dostupné výsledky boli porovnateľné s medzinárodnými štúdiami. Zavedením systematickej endovaskulárnej liečby mozgových infarktov a urýchlením logistiky sa dosiahla rýchlejšia a úspešnejšia rekanalizácia u pacientov s oklúziou veľkej mozgovej tepny.

Časové okno a výber pacientov

Extraktor Trevo Retriever sa používal výlučne v klinickej štúdii DAWN a zahrnul sa do štúdie DEFUSE 3 - vygenerovala sa rozsiahla skupina údajov pre jednu pomôcku v rámci dvoch klinických štúdií s neskorým časovým oknom cievnej mozgovej príhody, čo viedlo k nedávnym aktualizáciám odporúčaní Americkej spoločnosti pre kardiálne ochorenia (AHA)/Americkej spoločnosti pre cievne mozgové príhody (ASA).

„V súčasnosti je pre pacientov s cievnou mozgovou príhodou s neznámym časom nástupu symptómov alebo s cievnou mozgovou príhodou pri prebudení (wake-up) dostupná nová možnosť liečby.“

„Je to veľký krok vpred, ktorým sa rozširuje podiel pacientov vhodných na mechanickú trombektómiu.“

Rozhodnutie o endovaskulárnej liečbe závisí od klinického stavu pacienta, zobrazovacích nálezov, lokalizácie uzáveru a času od vzniku príznakov alebo od posledného času, keď bol pacient bez príznakov.

Organizácia starostlivosti

Úspech liečby nezávisí iba od samotného retrievera alebo mikrokatétra. Rozhodujúca je koordinácia všetkých článkov systému starostlivosti o pacienta s cievnou mozgovou príhodou.

„Preto je stále nevyhnutné, aby všetci poskytovatelia zdravotnej starostlivosti v oblasti týkajúcej sa cievnych mozgových príhod - od pracovníkov pohotovostnej lekárskej služby až po lekárov na pohotovosti a neurológov zaoberajúcich sa cievnymi mozgovými príhodami až po intervenčné tímy - neustále poskytovali najrýchlejšiu a najúčinnejšiu liečbu cievnej mozgovej príhody.“

Urýchlenie logistiky a zavedenie systematickej endovaskulárnej liečby umožňujú znižovať čas medzi vznikom iktu, diagnostikou, punkciou a rekanalizáciou.

Postavenie mikrokatétrov v neurointervenčnej medicíne

Mikrokatétre pre stent retriever a coil predstavujú významnú inováciu v neurointervenčnej medicíne. Tieto moderné zdravotnícke pomôcky zlepšili chirurgické postupy, viedli k menej invazívnym intervenciám, presnejšiemu umiestneniu pomôcok, rýchlejšiemu hojeniu a vyššej úspešnosti.

Ich využitie má význam pri mechanickej reperfúzii pacientov s akútnym mozgovým infarktom, najmä pri uzáveroch veľkých mozgových tepien, pri kombinovaných uzáveroch a pri postihnutí prednej alebo vertebrobazilárnej cirkulácie.

Endovaskulárna liečba tak spája presnú angiografickú diagnostiku, navigáciu mikrokatétrom, mechanické odstránenie trombu a kontrolu výslednej rekanalizácie.

tags: #coil #retriever #nastroj #endovaskularna #terapia